宣武医院中国质量奖获奖经验成果分享

       首都医科大学宣武医院神经内科成立于1959年，承担神经病学医疗、教学和科研任务，是国家重点学科和国家临床重点专科。在职人员310人，含博导11人，硕导33人；年培养硕士23人、博士14人、博士后6人和住院医生40人，年接收进修医生100人、护士40人，年培训各类学员1100人次。年诊治患者60万人次、住院救治疑难危重患者6000余人次。近五年发表SCI文章300篇，获国家级课题40项，制订行业标准6项、指南26部、编著教材28部。蝉联中国医院科技影响力排行神经内科第一名。

院长 赵国光

“问题导向、全员协作、全程控制、持续改进”的规范化质量管理模式示意图

        神经疾病多样、复杂、预后差，医疗行为个体性强、指标量化困难，学科体系庞杂。基于此首都医科大学宣武医院神经内科提出了“问题导向、全员协作、全程控制、持续改进”（Problem, All, Control, and Transform, P-ACT）的规范化质量管理模式。建立了多学科、多维度协作诊疗体系，对关键环节强化接口管理、风险点识别，实现从末梢到顶端的医护全过程质量管控。此外，从“文化—人才—制度—技术—服务”（CERTS: Culture-Elite-Regulation-Technology-Service）五要素入手，丰富管理内涵，规范医疗行为，全面提升医疗质量。上述管理体系可在医疗行业及其他相关行业复制和推广。

◆问题导向

        如何实现疾病的早判断、早诊治、全面延伸康复和护理，是时代对医疗机构的要求。神经系统疾病疑难危重，缺乏有效治疗手段，需要不断探索和创新。现阶段医疗机构存在专业划分过细、学科协作不足的问题。如何实现多学科综合施治和诊疗全过程质量控制是医院管理的难点。

◆全员协作

科室质量例会、疑难病讨论、联席会制度

        科室医疗护理质量管理例会周讨论月分析，形成神经内科独有的P-ACT质量管理模式。科室提出及修订医疗制度、诊疗规范十余项。

        由于神经疾病多样、复杂、愈后差，疑难危重患者多，为提高疾病诊治水平，每周举行“疑难病综合讨论”，围绕疑难危重疾病，发挥不同专业专家特长，拓宽诊疗思路，融合技术优势，提供最优化的诊疗方案，治愈了众多各地前来就医的患者。

神经内科急诊抢救患者

        神经学科涉及众多亚专业、体系庞杂，学科发展不平衡，为了推进学科建设，提高专业水平，实现多专业交叉融合、全面发展，定期召开“专业主任联席会议”，商讨各专业需要解决的切实问题，全员协作、交流经验，实现了资源最佳配置，团队高效运行，促进了专业水平的全面提升。

建立多学科综合诊疗体系

        多学科综合诊疗体系（ m u l t i - d i s c i p l i n a r y team，MDT）是由多学科专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见基础上为病人制定出最佳治疗方案。我院癫痫专业在原有治疗模式基础上，创新科室间多学科会诊模式，率先开展了以神经内科为主导，成人神经外科、儿童神经外科、儿童神经内科、营养科、精神心理专业、临床神经生理专业、神经影像专业等多学科参与的协作诊疗模式，使癫痫治疗有效率从传统单纯药物治疗的70%提升到90%，该模式已被列入“癫痫综合诊疗体系”并推广到全国。此外，将管控网络向外延伸，形成覆盖北京、辐射全国乃至连接世界的质量控制管理系统，建立了北京市脑卒中筛查及质量控制体系、全国脑死亡评估质量控制标准和体系，开通了国际神经疾病网络会诊业务等，促进了全国各地区医院整体救治水平的提升。

多学科联合会诊

◆全程控制

        疾病的诊治需围绕“生命全周期和健康全过程”，涉及预防、治疗、随访等多个环节，必须做到“质量与安全并重”，在全员协作基础上，做好全程控制，必须打破传统冗长的管理链条，识别风险点，对关键环节进行接口管理，充分利用大数据、互联网、移动医疗等信息化技术助力管理，做到精益化效率化的质量管控，帮助患者提高生活自理能力，减少复发。

        卒中专业组针对卒中患者急性救治和后期康复护理，经过13年探索，形成了急救车和家属的院前培训延伸-院内16部门联动-APP居家延续护理模式，保障了卒中患者的急性救治，促进了后期康复。使溶栓率从1.9%提升至28%（我国平均2%，美国20%）和后期随访率从16%提升至70%。大大促进了卒中患者的康复。吸引了47个国家2000余家医疗机构的人员前来学习，推进了技术下沉，促进了当地的溶栓质量改进。

◆持续改进

        通过上述模式， 脑血管病、癫痫、帕金森、痴呆等重大疾病的诊治能力不断提升，技术水平达到了国际先进水平。在此基础上，秉承“持续改进”理念，组织上述专业和周围神经肌肉病、神经遗传病、神经感染免疫病、睡眠障碍、心身疾病等专业方向人员，深入细致讨论，找出各专业发展中存在的新问题，重新制定发展规划，力促技术水平的提升和管理质量的改进。

宣武医院神经内科成就及刊物

◆强化五要素保障

        宣武医院神经内科以P-ACT模式为指导，从“文化-人才-制度-技术-服务（C-E-R-T-S）”五要素入手，细化管理过程，保障P-ACT的顺利实施和诊疗质量不断提高。

组织专家查房

文化（Culture，C），在多年实践中，秉承“厚德仁爱，励精卓越”理念，结合社会主义核心价值观的学习，开展一系列丰富多彩活动，使治科理念内化于心、外示于行。树立质量观念，培养员工重视医疗质量的自觉性，建设科室文化的指导思想是：“传承创新、宣传弘扬、躬行实践、凝心聚力”。
 

人才（Elite，E），医疗质量的提高依靠人才来实现，传承老一辈人的优良传统，培育新一代人才，必须建立严格选人用人制度，同时着力引进国内外知名专家学者，为其搭建平台，发挥其聪明才智。科室选人用人的准则是：“选贤举能、引培并重、爱惜保护、人尽其才”。
 

制度（Regulation，R），管理的提升离不开制度，为保障医疗质量，深入研究国家法律，学习医院规章制度，结合实际情况创立具体可执行的规章制度，在制度的保障下，规范了医疗行为。制定科室规范制度的原则是：“研习法规、创新制度、规行矩止、与时俱进”。
 

技术（Technology，T），神经内科是一个复杂的综合性学科，为了确保诊疗质量，不断提高技术，必须广泛引进国内外先进技术，结合实际应用，更需要不断创新。作为一个有影响力的知名科室，负责任地向全国进行技术推广。对待技术的态度是：“学习引进、诊治并重、创新推广、注重成效”。
 

服务（Service，S），提高诊疗质量最终体现在优质的服务方面，科室要求全员“以服务为核心、以质量为标准”，提升服务质量的要求是“转变理念、知行合一、尽职尽责、全面提升”。
 

        在CERTS五要素的保障下，采取P-ACT质量管理模式，通过持续质量改进，医疗水平和护理质量明显提升。